מאמרים רפואיים

השופכה היא הצינור שמוביל את השתן מכיס השתן אל מחוץ לגוף ומהווה את החלק הסופי במערכת השתן , אורכה כ 20 ס"מ' בגברים ו כ 4 ס"מ' אצל נשים.

היצרות נגרמת עקב שינוי ברירית השופכה שהופכת מרירית גמישה לנוקשה וצלקתית, היצרות יכולה להופיע בכל אחד מחלקי השופכה כשמקום הנפוץ ביותר הוא באמצע השופכה, הסיבות  להופעת היצרות הן ניתוחים קודמים בדרכי השתן, החדרת קטטר, דלקות וחבלות בדרכי השתן, לצערנו ברוב המקרים הסיבה לא תהיי ידוע.

כ 1% מהאוכלוסייה סובלים מהצירות בשופכה שגורמים להפרעה בהשתנה, התסמינים זהים לחסימות אחרות במוצא כיס השתן, כגון ערמונית מוגדלת  אך הטיפול שונה לחלוטין והאבחון דורש דרגה גבוה של חשד קליני, לרוב האבחנה נעשית לאחר שהטיפולים הקודמים כשלו.

האבחנה מתקבלת לאחר ביצוע ציסטוסקופיה ושיקוף של השופכה.

הטיפולים כוללים פרוצדורות זעיר פולשניות וניתוחים לשחזור השופכה שבחלקם יכולים לכלול גם שתל רירית שלרוב מובא מחלל הפה.

היצרות שופכה היא צלקת הגורמת להפרעות קשות במתן שתן  ,הטיפולים המקובלים היום מתחלקים להרחבה \חיתוך היצרות שלהם אחוזי ריפוי נמוכים או ניתוח פתוח לתיקון ההיצרות שלו אחוזי הצלחה גבוהים אך חלק מהמטופלים נמנעים מלבחור בו ,

לאחרונה נוסף כלי חדש ומבטיח לטיפול בהיצרות ,מדובר בבלון מצופה תרופה (optilume drug coated balloon), הבלון מאפשר פתיחה של היצרות בשופכה (בדומה לצינתר לבבי ) ,במהלך הפרוצדורה מוחדרת תרופה בשם PACLITAXEL לרקמת הצלקת ,התרופה מונעת הצטלקות משמעותית וחזרת התסמינים .

ההליך בטוח ומתבצע בהרדמה כללית\אזורית קצרה, השחרור והחזרה לשגרה ביום הפרוצדורה .

מחקרים הראו שלבלון כ- 70 אחוז הצלחה במעקב של שנתיים ,קרי :שיפור בזרם השתן ובשארית השתן ,חשוב לציין שהבלון לא מתאים לכל סוגי ההיצרות ושבחלק מהמקרים לא יהיה מנוס אלא להתקדם לניתוח שחזור שופכה על מנת להביא לריפוי .

ההליך מתאים במיוחד למטופלים שטרם עברו התערבות להיצרות השופכה (מחקרים הראו שסיכוי הריפוי גבוהים יותר במטופלים "נאיביים")או כאלה שכשלו בהרחבה קודמת ומעומדים לניתוח כהליך שאולי יצליח לחסוך ניתוח פתוח לשחזור השופכה.

דליפת שתן בגברים היא תופעה נפוצה שחלק נכבד מהסובלים ממנה נמנעים לגשת לטיפול בגלל דעות קדומות ובושה.

הדליפה מתחלקת לדליפה במאמץ (stress) או דליפה בעת תחושת דחף (urge), ההפרעה יכולה להיגרם לאחר ניתוחים בדרכי השתן, כמו כריתה רדיקלית של הערמונית, בעקבות מחלות של מערכת העצבים, כמו אירוע מוחי, דמנציה, פרקינסון או טרשת נפוצה ובעקבות ערמונית מוגדלת.

חשוב לאפיין את הסיבה וסוג הדליפה שבחלק מהמקרים יכולה להיות משולבת. ישנים מספר קווי טיפול החל בשינוי אורך החיים ופיזיותרפיה, טיפולים תרופתיים ועד פרוצדורות פולשניות כמו הזרקת בוטוקס לדופן כיס השתן.

רוב הגברים יסבלו במהלך החיים מהפרעות במתן השתן, הסיבה העיקרית לכך היא ערמונית מוגדלת, ערמונית היא בלוטת מין זכרית שממוקמת במוצא כיס השתן ובתוכה עוברת השופכה, תפקידה של הערמונית להפריש נוזל שמגן על תאי הזרע, החל מגיל 40 נפח הערמונית גדל, התופעה יכולה לגרום להפרעות שונות במתן שתן, כמו תכיפות, דחיפות וקושי במתן שתן, תחושת ריקון לא מספקת, היסוס ויקיצה לילית לצורך השתנה.

כ 70 אחוז מהגברים בעשור השישי לחייהם יסבלו מהתסמינים, חשוב לזכור שערמונית מוגדלת היא הסיבה הנפוצה לתלונות הנ"ל אך יש סיבות נוספות ולכן יש צורך בתחקור רפואי מעמיק, בדיקות מעבדה ודגימות וכמובן חשד קליני גבוה.

הטיפולים מתחלקים לשמרניים ופולשניים, החל בפעילות ספורט, ירידה במשקל, הפסקת עישון, הפחתה במשקאות משתנים, תרופות ממשפחת חסמי האלפא 1, מעכבי 5 אלפא רדוקטז, PDE5 מעכבי ופעולות פולשניות כמו כריתת ערמונית פתוחה/סגורה ונידוף ערמונית בלייזר.

מלבד הטיפולים הנ"ל, אני מבצע גם החדרת תומכן לערמונית (סטנט), זהו טיפול יעיל ומהיר שנשעה בטשטוש ומתאים לאנשים שאינם מעומדים לפרוצדורות ארוכות בהרדמה או לצעירים שחוששים מתופעות לוואי כגון דליפת שתן או פגיעה בתפקוד המיני.

רזיום היא טכנולוגיה זעיר פולשנית חדשה מאושרת FDA לטיפול בהפרעות השתנה על רקע  ערמונית מוגדלת וחוסמת,

הטכנולוגיה מאפשרת הולכה של אדי מים סטריליים ישירות לרקמת הערמונית ,האדים גורמים להרס תאי הערמונית ולשחרור החסימה.

חשוב לציין שהאנרגיה אינה פוגעת באיברים סמוכים אלה בערמונית בלבד.

היתרונות הטכניקה הן במשך הזמן הקצר של הפרוצדורה (30 דק'), הפוטנציאל הקטן של סיבוכים כגון ,דימום,דליפת שתן .

הרזיום לא פוגע בתפקוד המיני לרוב ואינו גורם לשפיכה אחורית בניגוד לטכניקות רבות אחרות .

החזרה לשגרה מהירה ,לרוב המטופל יישא צנתר שופכתי לפרק זמן 5-7 ימים, תלוי בגודל הערמונית ,בפרק הזמן לאחר הפרוצדורה ייתכן ותחווה דחיפות ותכיפות במתן שתן שבהדרגה ייעלמו.

תוצאות ארוכות הטווח של הפרוצדורה הינן מבטיחות ומראות שיפור בזרימת השתן ובאיכות החיים,רק כ- 4 אחוז מהמטופלים נזקקו להתערבות חוזרת במהלך 5 שנים לאחר הפרוצדורה.

הטיפול מתאים במיוחד לגברים צעירים שאינם מעוניינים בטיפול תרופתי על תופעות הלוואי שלו או בניתוח ערמונית שעלול להוביל לפגיעה לא הפיכה במנגנון השפיכה .

כ 50 אחוז מהגברים מעל גיל 50 סובלים ממידה מסוימת של ליקוי בתפקוד המיני, בגילאים המאוחרים יותר רובם המוחלט של הגברים סובל מהפרעה בתפקוד.

הסיבות הרפואיות נובעות בעיקר מטרשת של כלי הדם ופגיעה עצבית, לצערנו הסיבות אינן הפיכות והטיפול התרופתי כיום מתמקד בשיפור איכות הזקפה ולא בסיבות לליקוי, הטיפולים מתמקדים בשיפור זרימת הדם בתוך הגופים המחילתיים בפין שאחראים על הזקפה.

קו הטיפול הראשון כולל תרופות ממשפחת מעכבי הpde5 ,התרופה הוותיקה והמפורסמת ביותר מבין המשפחה הזאת היא ה"וויאגרה", הקו השני כולל לימוד והזרקה עצמית לפין של חומרים הגורמים לזקפה, לאחר כישלון או בעקבות אי סבילות לטיפולים שצוינו קיימת גם אפשרות של השתלת תותב לתוך הפין, קיימים שני סוגי תותבים:

1. תותב קשה למחצה (semi rigid)
2. ותותב 3 חלקים מתנפח (inflatable penile prosthesis)

חשוב לטפל במחלות הרקע שהביאו לפגיעה בתפקוד, כמו איזון סכרת ולחץ דם ולשלול מחלה של כלי הדם בלב.

טסטוסטרון זהו ההורמון הגברי ומלבד תפקידו במערכת המין יש לו גם השפעה על חילוף החומרים, מסת השריר, העצם וההתנהגות עם השנים יצורו יורד. כ 10 אחוז מהגברים בגיל העמידה יסבלו מתסמינים שמתאימים לסינדרום של חסר בטסטוסטרון, בדומה לשינויים שנשים חוות במהלך גיל הבלות.

התסמינים כוללים: ירידה בחשק המיני, שינויים במצב רוח ובחדות החשיבה, הפרעות שינה, סכרת, סינדרום מטאבולי וגלי חום.

חשוב לאבחן את החסר בטסטוסטרון שכן טיפול חליפי יכול להשפיע לטובה על התסמינים.

יש לזכור שלא כל הגברים מתאימים לטיפול או שהטיפול אצלם מחייב מעקב קפדני של רמת PSA בדם, מרקם הערמונית ורמת כדוריות הדם האדומות בדם ולכן רצוי שהמשטר הטיפולי יהיה מנוהל על ידי אורולוג מנוסה בתחום.

ישנים מספר תכשירים לטיפול חליפי בהורמון, כגון: ג'יל למריחה יום יומית וזריקות אחת לשלושה חודשים לכל אחד מהטיפולים יתרונות וחסרונות שונים.

עקמת של הפין נגרמת בעקבות הסתיידות של המעטפת שעוטפת את הגופים המחילתיים בפין, אותם גופים שאחראים על הזקפה, ההסתיידות גורמת לאסימטריות של הפין, ההתוויה לטיפול היא כאשר נגרמת פגיעה תפקודית, גורמי הסיכון לעקמת הם חבלות חוזרות לפין בזמן קיום יחסי מין, במיוחד כשהזקפה לא מספיק חזקה ו-dupuytren's contracture מחלה שפוגעת במעטפת של גידי היד.

הטיפול בעקמת הפין מתבצע לאחר התייצבות המחלה, כחצי שנה לאחר הופעת התסמינים ובחלוף הכאבים, הטיפולים כוללים הזרקות של חומר שמטרתו ל"שבור" את ההסתיידויות או ניתוח שמטרתו ליצור צלקת מקבילה להסתיידות ולהביא ליישור הפין.

לכל אחד מהטיפולים יתרונות וחסרונות אחרים, סוג הטיפול נמדד לפי אורך הפין, מידת התפקוד המיני ומידת העקמת.

זה טיפול מקובל ומוכח לבעיות בתפקוד המיני, גלי ההלם שמועברים לפין יכולים לרפא הפרעות בתפקוד המיני על ידי יצירה של כלי דם חדשים המשפרים את זרימת הדם בתוך הגופים המחילתיים של הפין.

הטיפול בטוח, אינו פולשני  וללא תופעות בעלות משמעות קלינית ,הטיפול כולל 6 מפגשים במשך 3 שבועות ,כל טיפול עורך כ 15 דק' בשכיבה והחזרה לשגרה מידית.

הצלחת הטיפול תלויה במחלות הרקע ויכולתו של המטופל לבצע שינוי באורחות החיים ,מחקרים הראו ש 76 אחוז מהמטופלים עם הפרעה קלה בתפקוד וללא סכרת ייהנו מתוצאות הטיפול גם כשנתיים לאחר סיימו.

מתוך כלל המטופלים (כולל מטופלים עם סכרת והפרעה קשה בתפקוד )כ 65 אחוז הראו שיפור בתפקוד המיני כחודש לאחר הטיפול ו 50 אחוז שמרו על התוצאות הטובות גם שנתיים לאחר הטיפול.

חשוה להדגיש שהטיפול מתאים במיוחד למטופלים ללא סכרת וללא הפרעה קשה בתפקוד המיני שהגיבו לטיפול בpde5i (ויאגרה,סיאליס,לויטרה )ושמעוניינים לטפל בשורש הבעיה וליהנות מחיי מין ספונטניים ללא תופעות הלוואי שכרוכות בטיפול תרופתי.

זו פעולה כירורגית קצרה שמבטיחה לגברים שליטה עצמית מלאה על מניעת הריון בזמן קיום יחסי מין ולכן בת הזוג לא צריכה ליטול תרופות הורמונליות או לשאת התקן תוך רחמי בארה"ב מבוצעים כ 600.000 ניתוחי  ווזקטומי בשנה וזה אמצעי מניעה נפוץ ביותר.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית קצרה, הגישה לצינוריות הזרע היא חתך קטן בעור שק האשכים ,הצינורות נקשרים ,נחתכים ונצרבים ,השחרור כעבור מספר שעות וההחלמה קצרה .

מספר שבועות לאחר הניתוח עדיין יהיו תאי זרע במערכת הרבייה ולכן לפני התחלת קיום יחסי מין לא ממוגנים יש לבצע תבחין של נוזל השפיכה .

חשוב להדגיש שיצור הזרע ממשיך אך לא מגיע אל נוזל השפיכה(בבדיקת מיקרוסקופ לא יהיו תאי זרע ), אין פגיעה בזקפה ,באורגזמה או בשפיכה, זו פעולה לא הפיכה אך   גבר שיחפוץ בעתיד בצאצאים יוכל לעבור תהליך שבו מופק זרע ישירות מהאשכים .

איבר המין הזכרי (הפין) הוא איבר חיצוני ולכן לבדיקת על קול (ultra sound ) יש היתרון ושימוש רב באבחון פתולוגיות הגורמות להפרעה בתפקוד המיני אם מדובר בהפרעה בזרימת הדם העורקית והוורידית או אם בהסתיידות על מעטפת הגופים המחילתיים  של הפין הגורמת למחלת פירונייה ) peyronie's) ואף לאבחון וזיהו גידולים .

הבדיקה עורכת כ 30 דק ,בחדר ייעודי ובפרטיות מלאה של המטופל, תחילה מתבצעת סקירה אנטומית של הפין כשהמטופל שוכב בסביבה נוחה ורגועה בשלב זה ניתן להתרשם ולבחון את מבנה הפין ומבעיות הקשורות לכך כמו גידולים ,הסתיידויות ,גופים זרים .

השלב השני כולל הזרקה של חומר משרה זקפה (alprostadil ),בחלק הזה נמדדת מהירות זרימת הדם בתוך עורקי הפין שנמצאים בתוך הגופים המחילתיים האחראים על זקפה ,כאשר זרימת הדם הסיסטולית נמוכה מ35 סמ'/שניה אזי יש מרכיב עורקי בהפרעת הזקפה , מחקרים מצאו שאוכלוסייה זו יכולה להגיב בצורה טובה לטיפול בגלי הלם .

מדד נוסף שנבדק או יכולתם של מסתמי הוורידים לאצור את זרימת הדם בתוך העורקים ולגרום לזקפה מספיק ארוכה לקיום יחסי מין מלאים ,כאשר זרימת הדם הסיסטולית בתוך הוורידים גבוהה מ4סמ'/שניה אזי הבעיה היא ורידית בנתונים אלה ככול הנראה הבעיה היא ורידית  ולא בהכרח קשורה עם הספקת הדם לפין .

בדיקת על קול של הפין היא אבן הבוחן לרוב בעיות הזקפה ,זו בדיקה פשוטה המאפשרת להבין את הסיבות להפרעת זקפה ואף לסווג מטופלים עם סיכוי לסבול ממחלת לב של העורקים הכלילים בעתיד .

בסיוע אנרגיית לייזר עוצמתי עד 180w ניתן לתכנן בצורה מדויקת את סילוק רקמת הערמונית החוסמת, זהו ניתוח יעיל המתאים לכל תצורה וגודל של הערמונית ,ניתן לבצע את הניתוח במטופלים תחת טיפול במדללי דם או נוגדי קרישה ללא צורך בהפסקת הטיפול או במטופלים עם הפרעות קרישה .

לאחר הניתוח נדרש לילה אחד של אשפוז ,אחריו המטופל משתחרר לביתו ללא קטטר וחוזר לשגרה במהירות.חיסרון יחסי של הניתוח לא מאפשר בחינה היסטולוגית של רקמת הערמונית ועלולה להגרם שפיכה אחורית.

חוק הצינון: על פי מגבלות חוק הצינון שנכנס לתוקף ב1.11.2017 אם נפגשתם עם דר' רויזמן שמואל במסגרת הרפואה הציבורית(קופות חולים, בית החולים) תאלצו להמתין תקופת צינון של 6 חודשים לפני שדר' רויזמן יוכל לנתח אתכם באופן פרטי.

*אם אתם צריכים לעבור ניתוח פרטי אצל דר' רויזמן, פנו אלינו לפני שתקבעו תור באחת המרפאות הציבורית בהן  דר' רויזמן נותן שירות.